Pour certain franchir les portes d’un service d’oncologie représente la première rencontre avec la mort [1]. Bacqué et Baillet soulignent qu’il se produira régulièrement une dissociation psychique au moment de l’annonce du diagnostic [1]. Une dissociation qui émane d’un processus défensif du moi inconscient [1]. Les patients évoquent une dissonance entre le vécu d’être le sujet principal concerné par l’annonce du diagnostic et la sensation d’en être le spectateur, un des effets du traumatisme [1]. Venturini rappelle que la maladie cancéreuse est identifiée comme traumatique pour le sujet [2]. Le cancer fait irruption dans l’enchainement de la vie de l’individu exigeant des remaniements psychiques [3]. Pour le sujet, la rencontre avec le risque mortel convoque d’intenses défenses psychiques et met en lumière la complexité de saisir, dans le fonctionnement de la psyché, ce qui précède ou ce qui est secondaire à la pathologie cancéreuse [4]. Une épreuve qui mène à l’émergence de mouvements psychiques transitoires [5]. Nous rendons compte de cette temporalité et des mouvements singuliers et similaires pour les femmes atteintes d’un cancer du sein résultant d’une analyse transversale portant sur deux périodes du parcours de soins en oncologie. Dans l’après-cancer, nous proposons de conceptualiser le mouvement psychique spécifique que nous appelons “Mouvement Obsessionnel Secondaire Transitoire” (MOST). La recherche d’une étiologie à la maladie cancéreuse conduit certains à postuler pour un impact direct des facteurs psychologiques dans l’émergence et/ou l’évolution d’une maladie cancéreuse. Marty développe le concept de dépression essentielle et postule que l’acte psychothérapeutique a une incidence positive sur les foyers cancéreux [6,7]. Jasmin publie une étude qui interroge “le rôle de la structure psychique de base” sur la “résistance vis-à-vis du cancer du sein” et d’une prédisposition à celle-ci [8]. LeShan publie ses travaux traitant du lien entre l’affection cancéreuse et des situations psychologiques spécifiques, la corrélation entre la personnalité du patient et le délai entre la survenue du cancer et le décès du patient ainsi que le lien entre la personnalité et la localisation tumorale [9]. Grossarth et Maticek a mené une étude prospective durant dix ans qui conduit à un profil de personnalité prédisposant à l’affection cancéreuse [10]. Bahne Bahnson et Bahnson ont proposé des théories à la croisée de la psychologie du Moi et des prémices d’élaborations de la relation psyché-soma appliquées aux patients cancéreux [11]. Dutot, Lambrichs et Liste postulent que le cancer du sein est lié à la perte d’un être cher [12,13]. Temoshok développe la personnalité de type C [14]. Ces soixante dernières années ont fait l’objet de tentatives de fondements scientifiques sur l’incidence des facteurs psychiques en cancérologie [15]. Certains auteurs ont publié des travaux à contre-courant des théories psychosomatiques causalistes. Sami-Ali postule pour une dimension d’impasse relationnelle multifactorielle pour le sujet [16]. Doucet propose un référentiel somato-psychique [17]. D’autres ont mis à l’épreuve les travaux arguant un lien significatif entre un facteur psychique et l’émergence d’un cancer. Schraub et al. ont analysé une revue des publications récentes infirmant ou nuançant le lien causal entre un “évènement de vie” et la survenue d’un cancer [18]. McKenna et al. ont réalisé une méta-analyse réfutant un lien significatif probant entre l’émergence d’un cancer du sein et les facteurs psycho-sociaux dont le type de personnalité et le stress [19]. Jadoulle précise que le manque “d’explications scientifiques” dans une affection somatique provoque “presque toujours un appel d’air du côté des théories psychosomatiques” [20]. Malgré les conclusions d’études réfutant un déterminisme psychologique dans la maladie cancéreuse [15], les travaux postulant pour l’existence de facteurs psychologiques prédisposant au cancer ont eu un retentissement majeur dans le champ médical [21]. Notre attention se porte sur l’ancrage des représentations du rapport entre la psyché et le soma dans la pensée collective en cancérologie [22,23]. L’objectif de notre recherche est d’en identifier les effets dans l’après-cancer auprès des femmes ayant vécu un cancer du sein.

L’étude menée auprès de six femmes atteintes d’un cancer du sein porte sur l’influence des croyances et des représentions de la maladie cancéreuse du sein. Cette recherche propose de discerner un mouvement psychique spécifique en post-traitement aigu d’un parcours de soins en oncologie. Nous étudions le lien entre les croyances et les représentations d’un déterminisme psychosomatique affirmant qu’une étiologie psychique favorise le déclenchement ou l’évolution d’une maladie cancéreuse et le renforcement possible d’un mouvement psychique défensif que nous appelons “Mouvement Obsessionnel Secondaire Transitoire”.

L’analyse thématique retient dix thèmes issus des entretiens non-directifs pour ces six femmes. Les thématiques sont : la dissonance psychique, le sentiment d’injustice, les conséquences des traitements, l’esprit combatif, la parole des soignants, la comparaison aux autres malades, la tentative de contrôle, le rapport aux proches, le risque de récidive, l’incidence du facteur psychique.

L’analyse transversale des douze protocoles du Szondi montrent que les six femmes, identifiées par des prénoms d’emprunts, d’âges, de milieux et de structures psychologiques différentes présentent des mouvements psychiques communs (Tableau 1).

La répression de l’affect [hy-!] est présente chez toutes ces patientes essentiellement au T1 et diffère du profil psychosomatique issu des théories szondiennes [43]. Cette répression de l’affect tend à diminuer au T2.

Le besoin d’accrochage majeur et le lien au discours rassurant [m+!] sont identifiés chez chacune. Ce facteur au T1 indique que ces femmes ont besoin de s’accrocher à un “autour de soi”. Il témoigne de la labilité psychique favorisant l’ancrage de discours rassurant. Le facteur [m] ayant trait à l’oralité est une tendance qui peut se manifester par un recours au discours maternant [31].

On observe que la dimension obsessionnelle est un élément exogène et réactionnel à l’épreuve de la maladie. L’apparition ponctuelle de mécanismes de défenses obsessionnels de type compulsif sous la forme [k±] sont présents indépendamment de la structure psychique de ces six femmes. Précisons que des éléments de traits obsessionnels apparaissent dans les protocoles. Ceux-ci se manifestent au travers du besoin de contrôle, du sentiment de culpabilité, du besoin de cadre venant de l’autre ou imposé par soi, de la rumination mentale, de la crainte d’une pensée négative non-contrôlée. L’analyse des verbatims confirme un besoin d’avoir une prise sur ce parcours de maladie et ses conséquences. L’incidence du facteur psychologique est un élément identifié dans ce besoin de maîtrise. Giulietta : “Maintenant j’essaye de tout faire pour que ça aille bien, enfin vous voyez pour que ça ne revienne pas. On m’a dit de me changer les idées et de ne pas trop penser au cancer mais j’y pense alors j’espère que ça ira quand-même. Vous voyez on ne sait jamais”. Gabrielle : “(…) Bon je fais des angoisses mais je garde le moral c’est le principal. On me le dit souvent que le moral ça compte beaucoup contre le cancer. Ce n’est pas maintenant que je peux flancher”.

Dans le vecteur du Moi, trois participantes s’orientent vers le facteur [p–] et trois s’orientent vers le facteur [p+]. Ces choix expriment deux tendances pulsionnelles : le [p–] est la tendance pulsionnelle à l’origine de l’identification au travers de la participation et/ou de la projection qui fait exister un Grand autre [31]. Le sujet se considère comme une victime des circonstances. La cause se trouve en dehors de son corps ou chez l’autre. Le [p+] est la tendance à se donner une identité unique pour soi-même, s’affirmer dans l’Être. Le sujet [p+] se veut être à l’origine de ce qui lui arrive. La tendance [p–] c’est “Être par l’autre” tandis que la tendance [p+] correspond à “l’Être par soi-même” [31]. On repère, dans les entretiens non-directifs, ces mêmes processus psychiques qui se traduisent par des affects de rage [p–] ou de culpabilité [p+]. Paola : “Pourquoi ça m’arrive à moi, qu’ai-je fait pour mériter un cancer ? je ne comprends pas, j’ai suivi tout ce qu’il fallait pour éviter ça”. Daniella : “Alors oui je suis révoltée, ça reste injuste (…)”.

L’analyse des verbatims témoigne d’un détachement du Moi psychique dans leur parcours de soins. Paola : “J’ai l’impression que je dors de l’intérieur”. On identifie un frein à l’élaboration psychique au T1. La passation du Szondi corrobore ce repérage clinique au travers du vecteur du Moi qui chez toutes ces femmes est peu investi. Ces femmes placent en retrait temporairement des questions fondamentales du rapport à elles-mêmes. Leurs préoccupations se situent davantage au niveau du corps (Vecteur sexuel), de l’injustice (Vecteur Paroxysmal), du besoin d’accrochage (Vecteur du contact). Au T2, le vecteur du Moi reste peu investi cependant de façon moins massive qu’au T1. Seuls les vecteurs du contact et/ou du Sexuel sont investis à l’avant-plan par ces patientes. Il s’agit de deux vecteurs dits périphériques. Ces femmes oscillent entre la relation avec elle-même et ce qui n’est pas/plus elle. Cette observation d’un Moi qui se manifeste davantage au T2 atteste d’un réinvestissement psychique dans une temporalité à distance du parcours des traitements aigus contre la maladie. Les verbatims mettent au jour ce processus de façon singulière pour chacune. Katherine : “Je suis consciente que c’est le contrecoup, j’en suis consciente. C’est très pénible parce que ça arrive vraiment tard par rapport à tout ça”. Janine : “Aujourd’hui je suis fort anxieuse. Je ne sais pas pourquoi. Je le suis déjà un peu mais pas comme ça. Ce n’est pas évident, c’est plein de choses qu’on ne contrôle pas et c’est ça qui est inquiétant”. Dans le vecteur du Moi, le facteur [k] surgit dans les protocoles de ces femmes de façon spécifique. Il s’exprime, soit à l’avant-plan soit à l’arrière-plan, au T1 et/ou au T2, sous la forme d’un [k−!]. Ce qui est le signe prégnant d’une tendance pulsionnelle à l’auto-dévalorisation, à l’auto-sabotage, au réalisme négativiste au T1 et au T2. La présence de la combinaison [hy-!, k−!] pour quatre d’entre elles indique une crise latente.

Le refoulement [k−, p0] présent à l’avant-plan au T1 se lève au T2 pour laisser place au “Moi gris” [k–, p–]. Un Moi qui a tendance à s’adapter en se niant tant dans l’être et que dans l’avoir [31]. Ce qui indique une adaptation de surface chez ces femmes. Or, à l’arrière-plan, on identifie dans les protocoles de ces six patientes, des éléments significatifs des théories post-szondiennes telles que des cartouches de désarroi qui témoignent d’un sentiment d’incertitude majeur et d’un état de panique et des marasmes [44]. La stabilité manifeste à l’avant-plan peut s’éclairer cliniquement dans les entretiens non-directifs par le désir pour ces femmes de “Je veux être comme avant”. On constate une majoration du sentiment d’iniquité [e-] au T2. A la lecture du Szondi, le mouvement psychique qui s’opère au T2 est le passage du désir de “rester comme avant” à “je pensais redevenir comme avant”.

L’annonce d’une maladie cancéreuse éveille ou renforce pour certains les représentations liées au pouvoir du psychisme sur le corps. L’investigation des théories psychosomatiques nous amène à la constatation de l’existence, pour plusieurs d’entre elles, d’une influence des carences de liaison psychique dans l’étiologie du cancer, ici le cancer du sein [45]. Dans cette perspective, afin de garantir la bonne santé, les patientes n’ont pas intérêt à faillir psychiquement. Bacqué souligne une dimension commune, celle de la peur de la maladie [46]. Comme dans la littérature issue du domaine de la psycho-oncologie, nous identifions que les patientes vivent des mouvements psychiques défensifs pour tenter de faire face au traumatisme issu de la confrontation au réel de la mort [1,3,5]. Un Moi peu investi à l’avant-plan révèle, particulièrement au T1, qu’une parenthèse psychique émerge pour ces femmes impliquant la répression de certains affects afin de tenter de faire avec l’impensable. La dissociation psychique relevée dans les verbatims et les protocoles du Szondi témoigne d’un processus défensif du moi inconscient qui exprimerait, selon Bacqué et Baillet, une impossibilité pour le sujet de faire face à l’angoisse [1]. Le vecteur du Moi est significativement désinvesti empêchant un travail d’élaboration et induisant une répression des affects au T1 qui décroît au T2. L’observation d’une mobilisation psychique réactionnelle au traumatisme de l’annonce de la maladie permet de postuler pour une lecture somato-psychique des mécanismes psychologiques. Dans ce cas-ci, la répression des affects est une modalité défensive et non un déterminant psychique favorisant une pathologie cancéreuse. Ces résultats diffèrent de certaines théories psychosomatiques causalistes [11,14] ou issues du “psychosomatisme” [37].

Le repérage de la dimension exogène des traits de caractères obsessionnels rejoint le concept d’un Mouvement Obsessionnel Secondaire Transitoire associé au traumatisme vécu face à ce parcours de cancer du sein. Il permet de mettre à distance l’idée d’un profil du “cancéreux” [14]. Ces femmes vivant l’épreuve de la maladie déploient des défenses psychiques face au sentiment de vulnérabilité [5,39,47,48]. Ces résultats rejoignent Bergeret lorsqu’il postule d’un compromis entre les pulsions et les défenses du Moi [40].

Le Mouvement Obsessionnel Secondaire Transitoire est significatif d’un pont psychique transitionnel pour ces femmes qui traduit une vulnérabilité psychique et des effets d’après-coup. Des éléments cliniques qui s’expriment dans un processus de transition sollicitant un désir et/ou une tentative de contrôle face à l’incertitude du risque d’un retour de la maladie. Certaines études montrent que l’incertitude médicale ressentie par les patientes atteintes d’un cancer du sein est liée au partage dans la relation médecin-patient de l’espoir d’une issue favorable [49,50]. Le risque de récidive implique la continuité d’un contrôle médical dans la perspective d’une rémission encore aléatoire. Au T2, les six participantes expriment dans les entretiens non-directifs de la perte de contrôle et/ou des tentatives pour contrer un retour de la maladie, déjouer le sentiment d’incertitude. Daniella : “Je voudrais qu’on me réponde en profondeur pour éviter que ça ne revienne.” Le MOST s’inscrit dans un processus d’essai de maîtrise dans l’après-cancer. L’identification du passage d’un refoulement [k−, p0] au “Moi gris” [k–, p–] traduit une remise en mouvement de la pensée. Une levée du refoulement qui invite l’esprit à une conscientisation du risque d’une rechute de la maladie [23,38,39] et à la réalisation de l’impossibilité d’être comme avant tant psychiquement que physiquement. Cette prise de conscience mène à la nécessité pour certaines de récupérer un contrôle psychique ou contrecarrer une éventuelle rechute de la maladie [39].

La peur comme compagne de route et l’absence de raison médicale identifiable quant à l’étiologie de la pathologie cancéreuse conduisent certaines patientes à construire leurs propres réponses [4,48]. Une tentative d’inscrire du sens au non-sens face à l’irruption de la maladie cancéreuse [3,4,48]. Les résultats de l’étude mettent en évidence que le vécu durant le parcours de soins (T1) de ces patientes convoque le rapport au corps, au besoin de s’accrocher à et au sentiment d’injustice comme dans le repérage clinique souligné par Lehmann [5]. Les témoins d’une forme de sidération psychique protectrice et propice à l’encrage de discours rassurants [m+!] tels que les croyances et les représentations liées au pouvoir de la psyché. La présence d’une labilité psychique pendant les traitements oncologiques contribue à penser que la croyance en un déterminisme psychologique qui émane des constructions psychiques propres ou de la parole d’un détenteur du supposé-savoir ont parfois un écho défavorable dans le temps de l’après-cancer. Précisons que les représentations causales peuvent aussi avoir une fonction psychique pour ces patientes [4]. L’étude met en évidence que dans ce temps de transition (T2), ces six femmes associent le déterminisme psychique comme un possible garant de la bonne santé oncologique.

Un raccourci issu des théories causalistes véhiculées dans le chef de certains soignants ou dans les médias non avertis est de soutenir que la guérison/la rémission d’un cancer peut-être tributaire de la “bonne santé psychique” du sujet [20,23]. Le moral c’est 50% de la guérison ! Une phrase qui résonne souvent dans nos consultations en cancérologie. Les mouvements psychiques observés au T1 permettent l’inscription de ce type de discours. La levée progressive du refoulement et la nécessité de contrôle identifiée au T2 font ressurgir les représentations d’un déterminisme psychologique. A la lecture de ces observations, il semble opportun de sensibiliser les soignants et non soignants sur les effets éventuels de ces croyances théoriques. Nous postulons pour que les professionnels du soins psychiques accompagnent la réinscription de la maladie dans l’histoire psychique du sujet dans laquelle la question du sens n’engage pas les origines de la maladie concernée. Nous rejoignons Jadoulle lorsqu’il évoque la notion de sens “secondaire” qui peut advenir dans le travail psychologique engagé par ces patientes [51].

Le MOST s’inscrit dans un après-coup, dans un temps de transition entre le monde des bien-portants et des malades. L’après-cancer, implique souvent une dissonance entre le temps psychique et le temps médical [5]. Une “guérison” médicale annoncée d’un cancer du sein n’implique pas de fait une guérison psychique. La guérison psychique [4] diffère de la guérison somatique comme le temps psychique se distingue dans sa rythmicité du temps réel. Les verbatims et le Szondi attestent de ce processus en déterminant que le rythme psychique est propre au sujet. En tant que professionnelle du soin psychique, il paraît pertinent d’identifier ce qui peut prévenir voir entraver ce passage psychique dans l’après-cancer afin de tenter d’accompagner au mieux ces femmes.

Pour notre étude, nous sommes partis du postulat que la maladie cancéreuse du sein est le surgissement pour ces femmes d’un réel du corps convoqué malgré elles dans le champ du soma et de ses conséquences. Comme Glineur, nous retenons qu’il est de l’ordre de la pensée magique de soutenir une “conception de “l’activité psychique” et des “défenses du Moi” comme d’éventuels protections contre la vulnérabilité du corps” [57].

Les professionnels de soins psychiques accompagnent ce qui peut prendre sens pour le sujet. L’identification d’un temps de transition psychique labile amène à formuler des recommandations à nos soignants [58]. Nous proposons de sensibiliser les intervenants des services d’oncologie à l’impact parfois délétère d’associations théoriques rapides et banalisées telles que : “il faut garder le moral ! tu es volontaire, tu es courageuse, ça va aller”, “il ne faut pas penser au cancer, ce n’est pas bon”, “le moral contribue à la guérison”. Ben Soussan témoigne de l’imprégnation de la métaphore du combat contre le cancer. Il souligne que “[…] l’allégorie du combat semble seul venir caractériser l’action thérapeutique et l’organisation de la lutte contre le cancer […]” [59]. Une perspective qui laisse sous-entendre l’idée d’un impact direct de la force morale du patient face à la maladie.

Comme Pucheu, nous postulons que la guérison psychique est singulière [4]. La particularité dans la maladie cancéreuse du sein est le risque de récidive permanent [60]. Cette réalité médicale engage pour ces femmes de vivre avec une épée de Damoclès [61]. Paola : “Je vis avec l’épée de Damoclès, je crois qu’au fond de moi-même il y a un truc. (…) c’est une peur de ne pas être là, de ne pas pouvoir (…)”. Janine : “Je dis toujours que j’ai une épée de Damoclès au-dessus de la tête. Ça peut revenir à tout moment et voilà quoi”. Dans l’après-cancer, on identifie le déploiement de mouvements psychiques similaires et l’émergence de traits obsessionnels défensifs. A l’analyse des entretiens non-directifs et de l’interprétation du Szondi, nous constatons, pour ces femmes, l’empreinte traumatique d’un parcours de soins oncologique. Dans ce cadre, nous soutenons un accompagnement des patients(es) dans leur singularité en tenant compte des effets fonctionnels et/ou défavorables des constructions internes et externes du déterminisme psychique.